江西省互联网医院材料审核要求

互联网医院实行准入制，各级卫生健康行政部门受理医疗 机构互联网医院申请，应根据以下要求进行材料审核。

一、独立设置互联网医院

第三方机构依托实体医疗机构申请设置互联网医院，应向 其所依托的实体医疗机构发证机关提出设置申请，并提交以下材料：

（一）设置申请阶段

1. 提交材料

（1） 设置医疗机构申请书，内容至少包括：拟设置互联网医院名称、类别、地址、诊疗科目，设置单位及设置人基本 信息，拟设置互联网医院依托的实体医疗机构名称、所依托实体医疗机构的地址、所依托实体医疗机构的基本情况。申请设置的诊疗科目不应超出实体医疗机构诊疗科目；

（2） 设置可行性研究报告，内容应包括项目概况、建设背景及必要性、需求分析与建设规模、建设条件、建设方案（ 软硬件设备设施）、信息技术安全保障等内容、拟开展互联网诊疗活动的有关情况；

（3） 申请设置方与实体医疗机构共同签署的合作建立互联

网医院的协议书。协议书应明确各方在医疗服务、信息安全、隐私保护等方面的责权利。

2. 受理部门：向其依托的实体医疗机构执业登记机关提出

设置申请。

3. 办理流程：参照医疗机构设置许可办理。

（二）执业登记阶段

1. 提交材料

（1） 医疗机构申请执业登记注册书；

（2） 拟设立的互联网医院法定代表人、主要负责人基本信息，至少包括：法定代表人、主要负责人简历、居民身份证（ 或其他有效身份证明）及其资格证书、执业证书等；

（3） 拟设互联网医院所配备的卫生健康技术人员名录（ 医师资格证书号和执业证书号、护士执业证书号、药师执业资 质证明或职称证书，是否为多点执业）；

（4） 与江西省互联网医院监管平台对接情况；

（5） 互联网医院规章制度，至少包含互联网医疗服务管理制度、互联网医院信息系统使用管理制度、互联网诊疗服务终止制度、互联网医疗质量控制和评价制度、在线处方管理制度、 患者知情同意与登记制度、信息安全和防止医疗数据泄露应急预案等；

（6） 互联网诊疗服务相关的设备设施配备情况，至少包含开展互联网医院要求的互联网技术设备设施、信息系统、技 术

人员以及第三级信息安全等级保护证明材料。

2. 受理部门：向其依托的实体医疗机构发证机关提出执业 登记申请。

3. 办理流程：参照医疗机构执业许可登记办理。

二、新设置医疗机构增加“互联网医院”作为第二名称

新申请设置实体医疗机构，拟将互联网医院作为第二名称 的，按照以下要求办理。

（一）设置申请阶段

1. 提交材料

（1） 医疗机构设置申请书，应注明将互联网医院作为第二名称的原因和理由；

（2） 设置可行性研究报告，应包含建立互联网医院的有关情况（主要是项目概况、建设背景及必要性、需求分析与建 设规模、建设条件、建设方案（软硬件设备设施）、信息技术安全保障等内容、拟开展互联网诊疗活动的有关情况等）；

（3） 与第三方机构合作建立互联网医院信息平台，应提交合作协议。协议书应当明确各方在医疗服务、信息安全、隐 私保护等方面的责权利；

（4） 实体医疗机构设置审批所需材料。

2. 受理部门：向实体医疗机构发证机关提出设置审批申请。

3. 办理流程：参照医疗机构设置许可办理。

（二）执业登记阶段

已设置批准的三级医疗拟执业登记，并增加互联网医院作 为第二名称，按照以下要求提交材料。二级及以下医疗机构实行设置审批与执业登记“两证合一”，新设置二级及以下医疗机构拟将互联网医院作为第二名称的，在执业登记阶段直接提出申请，并提交以下材料：

1. 提交材料

（1） 医疗机构申请执业登记注册书，应注明将互联网医院作为第二名称；

（2） 与江西省互联网医院监管平台对接情况；

（3） 与第三方机构合作建立互联网医院，应提交合作协议。协议书应明确各方在医疗服务、信息安全、隐私保护等方面的责权利；

（4） 互联网医院所配备的卫生健康技术人员名录及有关情况，至少包含医师资格证书号和执业证书号、护士执业证书号、 药师执业资质证明或职称证书，是否为多执业机构备案或跨省多执业地点执业注册；

（5） 互联网医院规章制度，至少包含互联网医疗服务管理制度、互联网医院信息系统使用管理制度、互联网诊疗服务终止制度、互联网医疗质量控制和评价制度、在线处方管理制度、 患者知情同意与登记制度、信息安全和防止医疗数据泄露应急预案等；

（6） 互联网诊疗服务相关的设备设施配备情况，至少包含

开展互联网医院要求的互联网技术设备设施、信息系统、技术人员以及第三级信息安全等级保护证明材料。

（7） 实体医疗机构执业登记所需材料。

2. 受理部门：实体医疗机构发证机关。

3. 办理流程：参照医疗机构执业许可办理。

三、已执业医疗机构增加“互联网医院”作为第二名称

已取得《医疗机构执业许可证》的实体医疗机构增加“互 联网医院”作为第二名称，并新增《医疗机构执业许可证》服务方式及诊疗科目的，并提交以下材料：

（一）提交材料

1. 医疗机构法定代表人或主要负责人签署同意的医疗机构 执业变更登记申请书，应包含申请增加互联网医院作为第二名称的原因和理由；

2. 与江西省互联网医院监管平台对接情况；

3. 与第三方机构合作建立互联网医院，应提交合作协议， 协议书应当明确各方在医疗服务、信息安全、隐私保护等方面的责权利；

4. 互联网医院所配备的卫生健康技术人员名录及有关情况

（医师资格证书号和执业证书号、护士执业证书号、药师执业资质证明或职称证书，是否为多执业机构备案或跨省多执业地点执业注册）；

5. 互联网医院规章制度，至少包含互联网医疗服务管理制

度、互联网医院信息系统使用管理制度、互联网诊疗服务终止制度、互联网医疗质量控制和评价制度、在线处方管理制度、患者知情同意与登记制度、信息安全和防止医疗数据泄露应急预案等；

6. 互联网诊疗服务相关的设备设施配备情况，至少包含开 展互联网医院要求的互联网技术设备设施、信息系统、技术人员以及第三级信息安全等级保护证明材料。

（二）受理部门：实体医疗机构发证机关。

（三）办理流程：参照医疗机构执业许可（变更）事项。